Prevenção de eventos adversos em Hospitais de Transição

Em artigo, Juliana Paiva, Enfermeira da Qualidade, explica os fatores que contribuem para a ocorrência de eventos adversos em Hospitais de Transição.

Artigo por Juliana Paiva – Os eventos adversos em Hospitais de Transição representam desafios para a segurança do paciente e a qualidade dos cuidados de saúde. Estas unidades desempenham um papel crítico na transição do paciente entre diferentes níveis de cuidado, mas enfrentam complexidades particulares que podem contribuir para incidentes. Compreender as causas desses incidentes é essencial para implementar medidas preventivas eficazes.

Um dos principais fatores para a ocorrência de eventos adversos em Hospitais de Transição é a falha na comunicação, representando mais de 70% das causas raízes destes eventos. Durante a transferência de pacientes entre diferentes unidades de cuidado, informações críticas, muitas vezes, não são adequadamente compartilhadas entre os profissionais. Os ruídos na comunicação podem resultar em lacunas no entendimento das condições, histórico clínico e planos de tratamento, com aumento do risco de erros nas condutas e intervenções não coordenadas.

Outro fator importante é a segurança medicamentosa, sendo uma área vulnerável. A reconciliação de medicamentos e a revisão cautelosa das prescrições durante a transição do paciente são essenciais para evitar erros. A mudança de medicações, a polifarmácia, ajustes de dose e a revisão inadequada favorecem a administração incorreta de medicamentos, interações prejudiciais e outras complicações significativas. A educação do paciente sobre segurança medicamentosa é uma estratégia fundamental para este enfrentamento.

A complexidade das condições dos pacientes em Hospitais de Transição costuma estar associada a múltiplas comorbidades, aumentando a probabilidade de erros. A falta de informações detalhadas sobre o seu histórico médico e os ruídos na comunicação entre o time interdisciplinar podem levar a diagnósticos imprecisos e planos de tratamento inadequados, o que coloca o paciente em risco de receber cuidados inapropriados e atrasa intervenções necessárias.

Pensando no risco de queda, a mobilidade reduzida e diminuição de força muscular, frequentes nos pacientes das unidades de transição, são importantes fatores contribuintes. A falta de treinamento adequado para a equipe em técnicas de movimentação, transferência de pacientes e implantação de barreiras de segurança pode ocasionar ocorrência de quedas.

Estratégias para prevenção de erros devem ser implementadas, como a padronização dos processos, o gerenciamento dos resultados e treinamentos regulares dos profissionais. Além disso, a promoção de uma cultura de segurança que incentiva a comunicação aberta sobre erros e eventos adversos é fundamental para a aprendizagem organizacional.

Os eventos adversos em Hospitais de Transição representam desafios complexos para a segurança do paciente. A melhoria na comunicação, segurança medicamentosa e educação dos profissionais e pacientes são indispensáveis para prevenir incidentes, proporcionar qualidade da assistência e garantir a continuidade do cuidado.